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   漳州市质量技术监督局关于报送龙海市“8·28”起重机械整体倾覆事故调查处理意见的请示

漳州质监局日期:2017-06-29来源: 【字体:
                            漳州市质量技术监督局关于报送龙海市“8·28”起重机械整体倾覆事故

调查处理意见的请示

 

漳州市人民政府

2016年8月28日18:35时许,位于龙海市紫泥镇下楼村的福建省镇亿船业有限公司起重机突发整体倾覆事故,造成现场1人抢救无效死亡,直接经济损失约120万元人民币。

事故发生后,漳州市质监局立即向漳州市安委会和省质监局报告。2016年9月5日,福建省质监局下发《关于开展镇亿船业“8·28”起重机械整体倾覆事故调查的通知》(闽质监特[2016]205号),委托漳州市质监局组织调查,并从厦门特检院抽调2名机电类专家参与事故调查。根据《特种设备安全法》、《特种设备事故报告和调查处理规定》等有关规定,漳州市质监局经报请漳州市政府同意,协调市安监、公安、监察、总工会等有关部门9月14日成立了“龙海市8·28’起重机械整体倾覆事故调查组”(以下简称调查组),并邀请漳州市检察院派员参加,迅速开展事故调查。

调查组通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证,基本查明了事故发生经过、人员伤害、直接经济损失和造成事故的原因等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出防范措施。

事故调查组形成调查报告予以呈报。

妥否,请批复!

 

附件:龙海市“8·28”起重机械整体倾覆事故调查报告

  

龙海市“8·28”起重机械整体倾覆

事故调查报告

 

漳州市人民政府:

2016年8月28日18:35时许,位于龙海市紫泥镇下楼村的福建省镇亿船业有限公司起重机突发整体倾覆事故,造成现场1人抢救无效死亡,直接经济损失约120万元人民币。

事故发生后,漳州市质监局立即向漳州市安委会和省质监局报告。2016年9月5日,福建省质监局下发《关于开展镇亿船业“8·28”起重机械整体倾覆事故调查的通知》(闽质监特[2016]205号),委托漳州市质监局组织调查,并从厦门特检院抽调2名机电类专家参与事故调查。根据《特种设备安全法》、《特种设备事故报告和调查处理规定》等有关规定,漳州市质监局经报请漳州市政府同意,协调市安监、公安、监察、总工会等有关部门9月14日成立了“龙海市8·28起重机械整体倾覆事故调查组”(以下简称调查组),并邀请漳州市检察院派员参加,迅速开展事故调查。

调查组通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证,基本查明了事故发生经过、人员伤害、直接经济损失和造成事故的原因等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出防范措施。现报告如下:

一、事故基本情况

2016年8月28日18:35许,福建省镇亿船业有限公司位于2号船台(拖排)1台电动葫芦门式起重机在空载运行时突发整体倾覆,现场1名女工被砸伤,经送医院抢救无效死亡,起重机严重损毁。

二、事故发生单位及设备概况

1、事故发生单位情况

事故发生单位福建省镇亿船业有限公司,位于福建省龙海市紫泥镇下楼村土塔,营业执照注册号:350681100050054,注册资本:680万人民币,法定代表人:庄忠福,成立日期:2012年5月7日,占地面积约7300平方米。经营范围:船舶修造(不含渔业船舶及国家专项审批的船舶);钢结构制作、安装;自营和代理商品及技术进出口业务。  

2、发生事故设备情况

发生事故起重机于2013年11月15日办理使用登记,使用登记号为42703506002013110002,使用登记信息显示,该起重机设备制造单位为河南恒远起重设备集团有限公司,出厂编号13102188,型号MHE16(16+5)-22A3,类别为电动葫芦门式起重机,起重机上配置1台16t和1台5t电动葫芦,起升高度24m,跨度22m,采用地面遥控操作,登记使用单位为福建省镇亿船业有限公司,最近一次定期检验为2015年11月30日。

2015年12月中旬,该起重机从5号船台被移至事发时的2号船台(拖排),并且将主梁长度加长3 m,起重机为原跨度22 m变为25 m,改变了原设计。

三、事故发生过程及应急救援情况

1、事故发生过程

2016年8月28日18:30时,福建省镇亿船业有限公司喷砂组工人张和平、成平、江小气等3人在2号船台(拖排)开始喷砂前准备工作,张和平、成平分别在船头、船尾拉喷砂管,江小气站在起重机西侧位置操作起重机运行(空载),18:35时许,起重机突发整体倾覆,呈由东向西朝3号船台方向倾覆,造成江小气被砸伤。

2、应急救援情况

事故发生后,事故单位立即将伤者送往龙海市中医院抢救。接到事故报告后,漳州市质监局、龙海市安监局、龙海市市管局、紫泥镇政府、紫泥市管所等相关领导、人员立即赶往现场,查看现场,封存设备,责令事故单位停止生产作业,保持现场完整,妥善处理善后事宜。

四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失

事故造成伤者江小气经抢救无效死亡(女,53岁,身份证:350621196307255721,福建省龙海市紫泥镇下楼村南寮82号,油漆工),倾覆起重机严重损毁,设备损失约30万元,丧葬、死亡赔偿等死者善后处理费用90万元,直接经济损失约120万元。

五、事故原因及性质

1、事故调查和取证:经调查组调查取证:该公司发生事故的起重机械,2015年12月中旬,擅自从5号船台移至事发时2号船台(拖排),是违法进行改造和移装的特种设备。福建省镇亿船业有限公司,不遵守《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》、《起重机械使用管理规定》等法律法规,1)改造前没有经过有资质的生产单位进行论证和验算;(2)对改装公司或改装人的资质没有进行审查;(3)移装施工前没有履行报备制度,未到行政部门的行政服务中心进行告知、施工过程也未接受法定监督检验;4)该台起重机械改造后未经监督检验合格就投入使用。

设备改装责任人徐垒涛(身份证号:410728197805171556)无安装和改造资质,于2015年12月中旬擅自对该公司包括事故起重机在内的2台起重机实施改造和移装(另1台未发生事故的起重机已经封存),未履行书面告知、未办理相关监检手续,施工工艺粗制滥造,改装后未经检验合格就交付公司使用,造成起重机械存在严重安全隐患,长期处于不安全运行状态,最终导致特种设备事故的发生。

经技术专家现场勘查和取证:(1)该起重机位于2号船台,整体呈由东向西朝3号船台方向倾覆,部份主梁及东侧支腿倒伏在2号船台一艘正在维修的船体上,主梁与支腿脱开,焊缝断口清晰可见;(2)2号船台大车跨度为25m,使用登记证信息表明设备主梁的原跨度为22m,发生事故的起重机跨度比使用登记信息增长3m,同时主梁外观明显可见拼接加长连接痕迹;(3)起重机的主梁及支腿有明显切割及重新焊接的痕迹,主梁上的法兰板已经被切除,主梁直接焊接在支腿的法兰板上,没有采用法兰板高强度螺栓连接,改变了原有设计;(4)起重机大车轨道基础沉降,该起重机大车轨道同一截面轨面高低差最大430mm(标准GB50278-2010规定不大于10mm),跨度偏差最大80mm(标准GB50278-2010规定不大于7mm),大车导轨道有明显啃轨现象,最大啃削深度达15 mm;(5)焊接操作是在主梁和支腿吊装到位的距地面约24m的高空进行,焊接质量出现严重偏差,点焊、虚焊、断续焊现象明显,甚至在应焊接部位因间隙过大采用焊接长条钢板顶紧替代的现象,致使该起重机在改造安装后整体结构强度和稳定性下降。

2、事故原因

直接原因:非法和不规范的改造,使起重机的主梁与支腿的连接强度严重不足,且起重机大车轨道基础沉降严重,使起重机在使用过程中主梁与支腿的连接强度逐渐减弱,最终导致起重机发生整体失稳,是起重机倾覆事故的直接原因。

间接原因:使用单位安全管理主体责任意识淡薄,未按法律法规、安全技术规范的要求组织起重机的改造和移装,促使存在严重安全隐患的起重机投入使用;非法改装人徐垒涛具有主观识别能力,在明知不具备起重机改造能力情况下,自行组织移装改造施工,导致事故起重机不符合技术规范要求,长期处于不安全运行状态,起重机常年的带病运行,加剧了起重机连接的疲劳破坏,是起重机倾覆事故的间接原因。

主要原因:福建省镇亿船业有限公司擅自移装改造起重机械,该起重机未经有资质的单位重新设计,改造施工前未办理告知且施工过程也未接受法定监督检验,导致移装改造后起重机不符合技术规范要求,是事故发生的主要原因。

次要原因:事故单位安全意识淡薄,安全管理制度不落实,大车导轨道啃轨现象明显,轨道高低不平,日常均没有维护保养,起重机械使用管理规定执行不到位;当地政府监督不力,未及时发现企业存在的违法违规行为,紫泥镇政府在2016年3月中旬虽有集中开展造船业安全专项整治,但在监督检查工作中还不够细致,未能有效发现该企业非法移装违法行为,致使企业存在安全隐患,是事故的次要原因。

3、事故性质

经调查认定,龙海市“828起重机整体倾覆事故是一起企业主体责任不落实的责任事故,事故级别为较大特种设备事故。

六、责任认定及处理建议

1、福建省镇亿船业有限公司,安全主体责任不落实,作为一家起重机械使用企业,未遵守《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》、《起重机械使用管理规则》等法律法规,委托无质资的个人非法改造和移装起重机械,导致起重机械整体倾覆,造成1人死亡和直接经济损失120万元的较大特种设备事故,应负事故全部责任。

建议:该公司上述行为已涉嫌违反了《刑法》有关规定,建议由公安机关对造成事故的主要责任人:公司法定代表人庄忠福、管理人员黄金海以及非法安装改造人员徐磊涛等人员进行立案处理。

2、紫泥镇市场监管所对辖区特种设备负有安全监察责任,虽有按上级要求和监督检查规则进行检查和巡查,履行监管责任,但在监督检查工作中还不够细致,对事故的发生该所所长黄永春负有领导责任,建议对黄永春启动效能问责,由龙海市市场监管局纪检组给予效能告诫,并在全局大会上作深刻检讨,对其他监管人员进行通报批评处分。

事故防范和整改措施

1、加强政府属地安全责任。龙海市政府要强化辖区安全生产责任意识,责成事故发生地党委、政府提高安全生产意识,组织开展不定期安全生产检查和巡查,加强安全宣传教育,督促企业加强特种设备隐患排查整治和监督管理。针对事故暴露出的问题和辖区船业企业普遍存在的现象,龙海市政府要开展一次全面专项整治,严厉打击私自移装改造、使用不合格起重机械等违法行为,杜绝类似事故的发生。

2、落实部门监管责任。龙海市市场监管局要通过本起事故“举一反三”,切实强化部门监管意识,针对紫泥镇辖区造船行业特点,积极采取有效措施,强化监管力度,建立长效监管机制,提高监管工作水平,对船业企业使用的起重机械违法行为能及时发现高压打击,确保特种设备安全运行,减少事故发生。

3、落实企业主体责任。福建省镇亿船业有限公司要吸取深刻教训,切实认真履行安全生产主体责任,建立健全隐患排查治理制度,切实加强特种设备管理制度的落实,加强起重机使用日常维护保养和设备检查,加强安全教育培训,强化现场作业安全管理,及时消除事故隐患

 

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                                                                                            2016年10月12日

                                 

   

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