当前位置:市质监局 >> 信息公开 >> 应急管理
  • 分享到: 0

龙海市“8·28”起重机械整体倾覆事故调查报告

漳州质监局日期:2017-07-04来源: 【字体:
  

龙海市“8·28”起重机械整体倾覆

事故调查报告

 

2016年8月28日18:35时许,位于龙海市紫泥镇下楼村的福建省镇亿船业有限公司起重机空载运行时突发整体倾覆事故,造成现场1人抢救无效死亡,直接经济损失约120万元人民币。

事故发生后,漳州市质量技术监督局(以下简称“漳州市质监局”)立即向漳州市安委会和福建省质量技术监督局(以下简称“福建省质监局”)报告。同时,省、市、县 三级质监部门多次组织人员到现场进行勘验,并对现场相关资料进行必要的封存登记为事故调查做好前期准备。2016年9月5日,福建省质监局下发《关于开展镇亿船业“8·28”起重机械整体倾覆事故调查的通知》(闽质监特[2016]205号),委托漳州市质监局组织调查,并从厦门特种设备检验检测院(以下简称“厦门特检院”)抽调2名机电类专家参与事故调查。根据《特种设备安全法》、《特种设备事故报告和调查处理规定》等有关规定,漳州市质监局经报请漳州市政府同意,协调市安监、公安、监察、总工会等有关部门9月14日成立了“龙海市8·28起重机械整体倾覆事故调查组”(以下简称调查组),并邀请漳州市检察院派员参加,迅速开展事故调查。

调查组通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证,基本查明了事故发生经过、人员伤害、直接经济损失和造成事故的原因等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出防范措施。现报告如下:

一、事故基本情况

2016年8月28日18:35许,福建省镇亿船业有限公司位于2号船台(拖排)1台电动葫芦门式起重机在空载运行时突发整体倾覆,现场1名女工被砸伤,经送医院抢救无效死亡,起重机严重损毁。

二、事故发生单位及设备概况

1、事故发生单位情况

事故发生单位福建省镇亿船业有限公司,位于福建省龙海市紫泥镇下楼村土塔,营业执照注册号:350681100050054,注册资本:680万人民币,法定代表人:庄忠福,成立日期:2012年5月7日,占地面积约7300平方米。经营范围:船舶修造(不含渔业船舶及国家专项审批的船舶);钢结构制作、安装;自营和代理商品及技术进出口业务。  

2、发生事故设备情况

发生事故起重机于2013年11月15日办理使用登记,使用登记号为42703506002013110002,使用登记信息显示,该起重机设备制造单位为河南恒远起重设备集团有限公司,出厂编号13102188,型号MHE16(16+5)-22A3,类别为电动葫芦门式起重机,起重机上配置1台16t和1台5t电动葫芦,起升高度24m,跨度22m,采用地面遥控操作,登记使用单位为福建省镇亿船业有限公司,最近一次定期检验为2015年11月30日,检验结论为合格。

2015年12月中旬,该起重机从5号船台被移至事发时的2号船台(拖排),并且将主梁长度加长3 m,起重机为原跨度22 m变为25 m,改变了原设计。

三、事故发生过程及应急救援情况

2016年8月28日18:30时,福建省镇亿船业有限公司喷砂组工人张和平、成平、江小气等3人在2号船台(拖排)开始喷砂前准备工作,张和平、成平分别在船头、船尾拉喷砂管,江小气站在起重机西侧位置操作起重机空载运行,18:35时许,起重机突发整体倾覆,呈由东向西朝3号船台方向倾覆,造成江小气被砸伤。

事故发生后,事故单位立即将伤者送往龙海市中医院抢救。接到事故报告后,漳州市质监局、龙海市安监局、龙海市市管局、紫泥镇政府、紫泥市管所等相关领导、人员立即赶往现场,查看现场,封存设备,责令事故单位停止生产作业,保持现场完整,善后处理安抚和赔偿都能及时妥善解决。

四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失

事故造成伤者江小气经抢救无效死亡(女,53岁,身份证:350621196307255721,福建省龙海市紫泥镇下楼村南寮82号,油漆工),倾覆起重机严重损毁,设备损失约30万元,丧葬、死亡赔偿等死者善后处理费用90万元,直接经济损失共约120万元。

五、事故原因及性质

1、事故调查和取证:

经调查组调查取证:该公司发生事故的起重机械,2015年12月中旬,从5号船台移至事发时2号船台(拖排),在进行移装过程中该单位还进行了起重机主梁加长的改造施工活动,这些施工活动均没有履行施工前告知,没有接受监督检验,属于违法进行改造和移装特种设备。

福建省镇亿船业有限公司,不遵守《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》、《起重机械使用管理规定》等法律法规:1)改造前没有经过有资质的生产单位进行论证和验算;(2)对改造人的资质没有进行审查;(3)移装及改造施工前没有到特种设备监管部门履行施工告知、施工过程也未进行监督检验;4)该台起重机械改造后未经监督检验合格就投入使用;(5)未进行定期安全自查和日常维护保养。

设备移装改造行为人徐磊涛(身份证号:410728197805171556)无安装和改造资质,于2015年12月中旬擅自以技术员个人身份口头协议(未签订合同),对该公司包括事故起重机在内的2台起重机实施改造和移装(另1台未发生事故的起重机已经封存),未履行书面告知、未办理相关监检手续,施工工艺粗制滥造,改装后未经检验合格就交付公司使用,造成起重机械存在严重安全隐患,长期处于不安全运行状态,最终导致特种设备事故的发生。

经技术专家现场勘查和取证:(1)该起重机位于2号船台,整体呈由东向西朝3号船台方向倾覆,部份主梁及东侧支腿倒伏在2号船台一艘正在维修的船体上,主梁与支腿脱开,焊缝断口清晰可见;(2)2号船台大车跨度为25m,使用登记证信息表明设备主梁的原跨度为22m,发生事故的起重机跨度比使用登记信息增长3m,同时主梁外观明显可见拼接加长连接痕迹;(3)起重机的主梁及支腿有明显切割及重新焊接的痕迹,主梁上的法兰板已经被切除,主梁直接焊接在支腿的法兰板上,没有采用法兰板高强度螺栓连接,改变了原有设计;(4)起重机大车轨道基础沉降,该起重机大车轨道同一截面轨面高低差最大430mm(标准GB50278-2010规定不大于10mm),跨度偏差最大80mm(标准GB50278-2010规定不大于7mm),大车导轨道有明显啃轨现象,最大啃削深度达15 mm;(5)焊接操作是在主梁和支腿吊装到位的距地面约24m的高空进行,焊接质量出现严重偏差,点焊、虚焊、断续焊现象明显,甚至在应焊接部位因间隙过大采用焊接长条钢板顶紧替代的现象,致使该起重机在改造安装后整体结构强度下降,导致门式起重机稳定性下降。

2、事故原因

直接原因:非法实施改造安装,擅自改变主梁与支腿等主要受力构件之间的连接方式、增加主梁跨度,以及改造施工中焊接存在严重质量缺陷,致使起重机的主梁与支腿的连接强度严重减弱,且起重机大车轨道基础沉降严重,同一截面轨面高低差和跨度偏差严重超标,使起重机在使用过程中起重机主体结构长期处于不平衡状态,最终因主梁与支腿的连接强度不足,导致起重机发生整体失稳。

间接原因:使用单位安全管理主体责任意识淡薄,未按法律法规、安全技术规范的要求组织起重机的改造和移装,致使存在严重安全隐患的起重机投入使用,并且在使用中未依法进行定期安全自查,未及时发现起重机大车轨道基础沉降严重、起重机主体结构失衡等异常情况;非法改造、移装起重机的行为人徐磊涛具有主观识别能力,在明知不具备起重机安装、改造能力情况下,违法进行起重机改造及移装施工,致使起重机存在严重的施工质量缺陷。

主要原因:福建省镇亿船业有限公司擅自移装改造起重机械并交由无资质的个人徐磊涛施工,改造未经有资质的单位进行设计,改造施工前未办理告知且施工过程也未进行监督检验,在非法移装改造后将存在严重质量缺陷的起重机投入使用,是事故发生的主要原因。

次要原因:事故单位安全意识淡薄,安全管理制度不落实,大车导轨道啃轨现象明显,基础沉降严重、轨道高低不平,未进行日常维护保养和定期安全自查,起重机械使用安全管理不到位;当地镇政府及市场监管部门监督不力,未及时发现企业存在的违法违规行为,紫泥镇政府和紫泥镇市场监管所在2016年3月中旬虽有集中开展造船业安全专项整治,但在监督检查工作中还不够认真,未能有效发现该企业非法移装改造起重机行为和使用安全管理不到位问题,是事故的次要原因。

3、事故性质

经调查认定,龙海市“828起重机整体倾覆事故是一起企业主体责任不落实的责任事故,事故级别为较大特种设备事故。

六、责任认定及处理建议

1、福建省镇亿船业有限公司,安全主体责任不落实,作为一家起重机械使用企业,未遵守《特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》、《起重机械使用管理规则》等法律法规,委托无质资的个人非法改造和移装起重机械并将存在严重质量缺陷的起重机投入使用,使用中又疏于安全管理,导致起重机械整体倾覆,造成1人死亡和直接经济损失120万元的较大特种设备事故,负事故全部责任。

处理建议:

1)福建省镇亿船业有限公司,非法组织改造安装特种设备,造成严重后果,已涉嫌违反了《刑法》第一百三十二条、第一百三十四条第一款、第一百三十五条、第一百三十六条、第一百三十九条规定的行为,建议由龙海市公安局对该公司法定代表人庄忠福及相关责任人员立案查处。

2)非法改造移装行为人徐磊涛,漠视法律规定,非法实施改造安装起重机械,改变特种设备原有设计,焊接质量问题严重,改造后起重机械不符合技术规范要求,是事故发生的主要责任者,其行为已涉嫌违反了《刑法》第一百三十二条、第一百三十四条第一款、第一百三十五条、第一百三十六条、第一百三十九条规定,建议由龙海市公安局立案查处,追究其刑事责任。

3)黄金海,作为事故发生单位现场经理,负责企业安全生产管理,未履行起重机械安全管理员职责,日常安全检查制度虚设,无视存在安全隐患,没有及时消除整改,安全培训教育不到位,对本次事故负有直接领导责任。依据《特种设备安全法》之规定,建议由漳州市质监局依据相关法律、法规给予行政处罚。

2、紫泥镇市场监管所虽有按上级要求和监督检查规则进行检查和巡查,履行监管责任,但在监督检查工作中还不够细致,对事故的发生该所所长黄永春负有领导责任,建议对黄永春给予效能告诫。

事故防范和整改措施

1、落实企业主体责任。福建省镇亿船业有限公司要吸取深刻教训,切实认真履行安全生产主体责任,建立健全隐患排查治理制度,切实加强特种设备管理制度的落实,加强起重机使用日常维护保养和设备检查,加强安全教育培训,强化现场作业安全管理,及时拆除被封存的另一台非法移装设备,确实消除隐患,保证安生生产

2、落实部门监管责任。龙海市市场监管部门要通过本起事故“举一反三”,切实强化部门监管意识,针对紫泥镇辖区造船行业特点,积极采取有效措施,强化监管力度,建立长效监管机制,提高监管工作水平,对船业企业使用的起重机械违法行为能及时发现高压打击,确保特种设备安全运行,减少事故发生。

3、落实政府属地安全责任。龙海市政府要强化辖区安全生产责任意识,责成事故发生地党委、政府提高安全生产意识,组织开展不定期安全生产检查和巡查,加强安全宣传教育,督促企业加强特种设备隐患排查整治和监督管理。针对事故暴露出的问题和辖区船业企业安全事故多发,龙海市政府要开展一次全面专项整治,严厉打击私自移装改造、使用不合格起重机械等违法行为,杜绝类似事故的发生。

 

 

 

 

龙海市8·28”起重机械整体倾覆事故调查组 

                           2016年10月14日

版权所有:漳州市质量技术监督局
备案证号:闽ICP 备05004533号 邮政编码:363000
电话:0596-7070008 地址:福建省漳州市芗城区胜利西湖内路2号